第四节　温通开玄药  玄府学说

温通开玄药，指具有强力宣通性能的温热药，多为大辛大热之品。常用药有附子、肉桂、吴茱萸、丁香、胡椒、花椒、小茴香等。

此类药物不仅有扶阳之力，更有通阳之功，能激发阳气的运行，开启闭塞，作用迅速。以附子为代表，前人称其“走而不守，无所不到”“有斩关夺将之势”，具有很强的开通玄府作用。此类药物不仅寒凝玄府必不可少，气郁、血瘀、水阻，乃至于热郁玄府，经适当配伍，均可使用，有时甚至非他药所能取代，如肉桂之引火归原，即是一例。

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附子

本品为毛茛科植物乌头的子根的加工品。辛、甘，大热。有毒。归心、肾、脾经。属温里药。功能回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。主治亡阳，脏腑阳气虚衰，寒湿痹痛、阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。常用量3～15g，煎服。本品需先煎0.5～1小时，至口尝无麻辣为度。阴虚阳亢及孕妇忌用。

【药论钩玄】

《本草汇言》：“回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。此药禀地中火土热烈之气，其性走而不守，于上、中、下部，气血表里无所不到，为诸经引用之药。故前人主风寒湿三气，凝固不行，为踒躄拘挛，为膝痛脚痛，为手臂冷麻诸证。因此药气暴力峻，禀雄壮之质，善能冲开道路，流行血气。”

《医学正传》：“盖风气大盛，心火暴升，而痰涎壅遏于经络之中，于斯时也，岂寻常药饵而能通达于上下哉。故本方用附子，以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳，又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理，以驱散其在表之风寒，引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血，以滋养其亏损之真阴。”

【现代研究】

本品主含成分包括二萜乌头碱、次乌头碱、新乌头碱、中乌头碱等双酯型生物碱，还含有苯甲酰乌头原碱、苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱等单酯型生物碱等。生附子尚含类脂成分，如附子脂酸、附子磷脂酸钙、谷固醇等。本品有抗休克、抗凝、抗血栓、抗炎、抗溃疡、镇痛、镇静、局麻、强心、扩张血管、抗心肌缺血、抗缓慢性心律失常等作用。

【开玄特点】

附子为百药之长，不仅是温补扶阳第一要药，而且是温通开玄第一要药。前人称其“禀雄壮之资，而有斩关夺将之势”“善能冲开道路，流行血气”。作为寒凉派首领的刘完素亦谓：“辛热之药……能令郁结开通，气液宣行，流湿润燥，热散气和而愈。”（《素问玄机原病式·六气为病》）

从开通玄府的角度来看，阴证、寒证用附子，自然是药对病所，通补并用，必要时可大剂量投入；若阳证、热证（如疮痈等）用之，则是借用其温通辛散之性以开玄府，泄郁热。此时用量宜轻，重则反生他变。

【开玄举隅】

1.治痈疡肿毒

薏苡附子败酱散方：薏苡仁十分，附子二分，败酱（一名苦菜）五分。上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。［《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》］

按：痈肿的形成，总由邪气壅滞气血，郁而化热，热盛肉腐，为肿为脓，其中脉络不畅，玄府不通，为气血壅滞、邪气羁留的主要机制。薏苡附子败酱散为治疗肠痈名方，现用于急性阑尾炎脓肿已成，或慢性阑尾炎急性发作，腹部柔软，压痛不明显，并见面色苍白，脉弱等阳虚证候者。《金匮要略心典》指出：“薏苡破毒肿，利肠胃为君；败酱一名苦菜，治暴热火疮，排脓破血为臣；附子则假其辛热以行郁滞之气尔。”三药配伍精妙，使得寒解、热除、玄府通、痈肿消。

2.治惊悸

因心气不足，虚悸恐畏，悲怒恍惚，心神不定，惕惕而惊。紫石英散方：紫石英（细研，水飞过）一两，远志（去心）、赤小豆（炒熟）、附子（炮裂，去皮脐）、桂心（半两）、人参（去芦头）、干姜（炮裂，剉）、防风（去芦头）、龙骨（细研）、熟干地黄，以上各半两，菖蒲一两，白术一两，白茯苓一两，黄芪（剉）一两。右件药，捣细罗为散，每于食前，以温酒调下二钱。［《太平圣惠方·治心气不足诸方》］

按：心主神志，若心之阳气亏虚，心神不聚不守，则终日惕惕，治当补心气、安神志。方中紫石英、龙骨能镇心安神，地黄滋阴养血，人参、黄芪、茯苓、白术、赤小豆健脾渗湿，益气养心，远志、菖蒲能化痰开窍，肉桂、附子、干姜温扶阳气，防风条达肝气。一般而言，心气涣散之病，用药宜守不宜走，但此例在温阳益气、镇静安神的同时，却又用了附子、防风等走而不守之药，又是为何？考其方证，此例非为单纯的心阳气不足，实兼有痰湿蒙蔽心玄府病机，故方中用茯苓、白术、赤小豆、远志、石菖蒲以除痰湿、开心窍。而此例之附子也不仅仅是温阳，借其走而不守之性，开通心玄府，有助于恢复心神出入之道。后世严用和所拟“补心丸”亦用附子，品而鉴之，大抵亦有此开玄达神之意。

3.脚气病

脚气痛肿，寒热相搏，脉来沉细者。越婢汤：石膏一两，白术半两，麻黄七钱半，附子半个，甘草二钱。

按：古之脚气病，又称脚弱。因外感湿邪风毒，或饮食厚味所伤，积湿生热，流注腿脚而致病。《医方考》此方较《金匮要略》所载越婢汤，去生姜、大枣，加附子、白术，因脉沉者在里，细者为阴，寒湿热相搏于下肢，玄府闭郁，有气血壅滞则肿痛，有气血不至则痿软。《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热。”越者，旨在发越；婢者，卑也，此方能发越至卑之气。方中附子、麻黄、石膏皆有一定的开通玄府作用。故寒热之壅，皆从汗孔而泄；气血之滞，尽随经络流行。

4.治失眠

周女。病失眠已久，最近时时作哕，苔白腻满布。因其以往叠用滋阴安神剂无效，《内经》有云：“胃不和则卧不安”，当先从治胃入手。炮附块9克，大川芎9克，姜半夏24克，北秫米12克，香甘松9克，肉桂末1.8克（分3次吞）。［《章次公医术经验集·医案篇》］

按：《素问·逆调论》有云：“胃不和则卧不安”。此例因湿热、痰湿盘踞中焦，阴阳交通之道受阻，阳明之气不得顺其下行之道，上逆扰及心神，导致不寐。半夏秫米汤是治痰湿不寐的经典方剂。章次公先生于此另加少许附子、肉桂，盖一则振奋机体阳气，激发脏腑低下的气化功能；二则以附桂辛散，开启湿热、痰湿阻遏的玄府之门，促进三焦气化，畅通阴阳升降之道。痰湿消，邪气除，玄府开，道路通，则卧可安。

肉桂

本品为樟科植物肉桂的树皮。辛、甘。大热。归肾、脾、心、肝经。功效补火助阳，引火归原，散寒止痛，活血通经。用于阳痿宫冷、腰膝冷痛、夜尿频多等肾阳虚证，眩晕、目赤咽痛、虚喘等虚阳上浮证，以及寒凝诸痛，如胸痹心痛、脘腹冷痛、妇女痛经、寒疝腹痛等。用量1～5g，水煎服；或入丸、散。阴虚火旺，有出血倾向者及孕妇忌用。

【药论钩玄】

《本草求真》：“肉桂，气味甘辛，其色紫赤，有鼓舞血气之能，性体纯阳，有招导引诱之力。昔人云此体气轻扬，既能峻补命门，复能窜上达表，以通营卫，非若附子气味虽辛，复兼微苦，自上达下，止固真阳，而不兼入后天之用耳。故凡病患寒逆，既宜温中，及因气血不和，欲其鼓舞，则不必用附子，惟以峻补血气之内，加以肉桂，以为佐使，如十全大补、人参养荣之类用此，即是此意。”

《医学衷中参西录》：“肉桂味辛而甘，气香而窜，性大热纯阳……《神农本草经》谓其为诸药之先聘通使，盖因其香窜之气内而脏腑筋骨，外而经络腠理，倏忽之间莫不周遍，故诸药不能透达之处，有肉桂引之，则莫不透达也。”

【现代研究】

本品主含挥发油，主要成分为桂皮醛、桂皮酸乙酯、乙酸桂皮酯、肉桂酸、肉桂醇等，另含有甲基羟基查耳酮、香豆素、黏液质、鞣质等。本品有扩张血管、促进血液循环、增强冠脉及脑血流量、抗血小板凝集、镇静、镇痛、解热、增强消化功能、缓解胃肠痉挛性疼痛、抗消化性溃疡、止泻、利胆、降血糖、抗菌等作用。

【开玄特点】

肉桂味辛，性大热，具有很强的温通开玄作用，是一味开通玄府要药。临床可用于多种原因引起的玄府郁闭之证，不论属寒属热，属虚属实，均可酌情配伍使用。

长期以来，临床常以肉桂作为引火归原之要药。其所针对的病机乃是阴虚不能涵阳，或阴盛迫阳上越，或阳虚不能固守本位，导致虚阳上浮，龙火上僭。肉桂用于此等证候，能使虚阳下走，龙火归位，前人称作“引火归原”。其中机理，被形容为“招之诱之”。如《本草求真》云：“盖因气味甘辛，其色紫赤，有鼓舞气血之能，性体纯阳，有招导引诱之力。”鼓舞气血自不待言，“招导引诱”令人费解。从玄府理论分析，不论是阴虚虚火，还是阳虚浮火，上升于头面咽喉，皆会郁闭该处玄府，壅遏气机，火灼玄府则引起面色浮红、咽喉疼痛、口舌糜烂等症。治疗除了滋阴降火或扶阳抑阴外，开通玄府郁闭在所必须。这就需要一味性质活泼的药物，古人选中肉桂，取其能通、能升之性，上行开通玄府郁闭。郁结开则火易除。前人认为这是接应真阳返回火宅，故称引火归原。正因为借助其开泄之力，故剂量宜轻不宜重。

【开玄举隅】

1.治小便闭

通关丸治不渴而小便闭，热在下焦血分也。黄柏（去皮，锉，酒洗，焙）、知母（锉，酒洗，焙干）各一两，肉桂五分，上为细末，熟水为丸，如梧桐子大。每服一百丸，空心白汤下。［《兰室秘藏·小便淋闭门》］

按：本方所治“小便闭”属于癃闭与热淋范畴。方中重用黄柏、知母清泻肾与膀胱之火热，少佐肉桂温通开玄，以通关启闭。本方药仅三味，但选药恰当，配伍精妙，寓意深刻，其中肉桂一味，起到了画龙点睛的作用，对后世具有深远的影响。

2.治乳痈

桂心、甘草各6g，乌头3g（炮）捣为末。和苦酒，涂纸覆之，脓化为水，则神效。［《肘后备急方·治痈疽妒乳诸毒肿方第三十六》］

按：乳痈，多因情志不畅、肝气郁结等导致乳汁郁结，乳络闭阻不畅，怫热郁结，肝胃玄府不通，气滞血瘀，局部血败肉腐而为痈。乳痈为热结，而此方为何反用肉桂温药？刘完素曾指出：“所谓结者，怫郁而气液不能宣通也，以辛散结，令郁结开通，气液宣行”，明确提出用辛味药开发玄府郁结。可见此方重在宣通结滞，开通玄府，玄府通，则气血畅行，热无由生，痈则自散。需要指出的是，若热甚者，此方可暂用，不可久敷，同时需要配合清热解毒、消痈散结之内服药。

3.治被打伤破，腹中有瘀血

桂心、当归各二两，蒲黄一升。上三味，治下筛。以酒服方寸匕，日三，夜一。［《备急千金要方·卷二十五备急方》］

按：打仆伤破，伤及经络血脉，导致出血；或血行受阻，不得宣通；或血液离经妄行，不循常道，均会导致瘀血停积，玄府必然闭塞。肉桂温暖条畅，辛香之气，善行滞结，温通玄府，气血周流，则瘀滞可化。

4.治喉痛、喉痹

属虚寒阴火之症，用肉桂、干姜、甘草各五分。各研极细末，滚水冲淖，将碗顿于滚水内，再淖，慢以咽下。但先以鹅毛蘸桐油，入喉卷痰，痰出服药更效。［《外科全生集·咽喉口舌门》］

按：下焦虚寒不纳阳气，致虚阳上浮于咽喉部则喉痛。肉桂补下焦命火不足，引上焦虚火归元，同时借其温热力量以开通郁闭，待阳气宣行则火热自消。

5.治卒心痛，亦治久心病发作有时节者

桂心、当归各1两，栀子14枚。捣为散。酒送服方寸匕，日服三五服。［《肘后备急方·治卒心痛方第八》］

按：本方用治卒心痛及久心病发作有时节者，其辛散温通，开郁闭玄府之气机，气行则血行，血液得以渗灌入心，则心痛缓消。现代治疗冠心病名方麝香保心丸中选用肉桂正是取其良好的温通开玄之力。

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